Д-р Ботев предупреди за опасност от тежки автоимунни                                                                                       заболявания



ОТРАВЯНЕ С ЕТИЛЕНГЛИКОЛ (АНТИФРИЗ) - МЕХАНИЗЪМ, СИМПТОМИ, ДИАГНОЗА И ЛЕЧЕНИЕ

09.01.2020.

http://www.doctorbg.com/page.php?id=15062

Отравянето с етиленгликол е спешно състояние, което изисква бърза медицинска намеса. Етиленгликолът е основна съставка на антифриза (95% концентрация), охладителите за двигатели и хидравличните спирачни течности.

Отравянето с етиленгликол се характеризира с леки симптоми, които постепенно могат да прогресират до смърт. Ако терапията се започне рано, прогнозата е много благоприятна; за жалост обаче голяма част от пациентите се хоспитализират в късните стадии на интоксикацията, диагнозата се поставя късно, а лечението се забавя

Леталната доза на етиленгликола е 1.4 - 1.6 ml/kg (около 100 ml при възрастен), но и доза от 30 ml може да е фатална

Честота. Честотата на отравянията с етиленгликолови продукти (напр. антифриз) е малка. Отравянето често е следствие от опит за самоубийство или случайна консумация.

Химична структура. Етиленгликолът, известен още като 1,2-етандиол или гликолов алкохол, е дихидроксилен алкохол, дериват на алифатните въглеводороди. Има молекулна формула C2H6O2 и молекулна маса 62.07 g/mol. Няма цвят или миризма; има вискозна консистенция; силно хигроскопична течност.



Фармакокинетика. Етиленгликолът бързо се резорбира в храносмилателния тракт, достигайки пикова кръвна концентрация от 1 до 4 часа след поглъщането. Обемът на разпределение варира от 0.5 до 0.8 l/kg. Основният метаболизъм се извършва в черния дроб. Около 80% от етиленгликола се метаболизира хепатално, 20% се екскретира непроменен. Елиминационният полуживот на етиленгликола е приблизително 3 часа, но е удължен до 17-18 часа при инхибирането на алкохол дехидрогеназата.

Механизъм на токсичност. Разбирането на метаболизма на етиленгликола е от ключово значение за разбирането и на механизма на неговата токсичност и съответната терапия, която може да се приложи. Докато самият етиленгликол е относително нетоксичен, неговите метаболити водят до значително клетъчно увреждане в различни тъкани, особено в бъбреците, следствие най-вече на гликоловата и оксаловата киселина (в зависимост на серумното pH).

Метаболизмът на етиленгликола е четиристъпален процес, протичащ предимно в черния дроб. По време на първата стъпка етиленгликолът се метаболизира до гликоалдехид чрез ензима алкохол дехидрогеназа (АДХ). Гликоалдехидът бързо се превръща в гликолова киселина чрез алдехид дехидрогеназата (втора стъпка). Третото стъпало е по-нататъшния метаболизъм от гликолова киселина -> глиоксилат, което протича много бавно. Това води до натрупването на гликолова киселина. Продукцията на гликолова киселина нарушава клетъчните функции и води до тежка метаболитна ацидоза - характеристика на отравянето с етиленгликол (антифриз). Малкото количество млечна и мравчена киселина, които също се получават, е клинично незначително. Глиоксилатът и мравчената киселина, които са по-токсични от гликоловата киселина, са в много малки количества и не водят до токсичност. Четвъртата стъпка е превръщането на глиоксилата до оксалат, който бързо преципитира като калциев оскалат в кристална форма най-вече в бъбреците.



Симптоми. Много автори описват 3 стадия на отравянето с етиленгликол (антифриз): неврологичен стадий, следван от кардиопулмонален (сърдечнодихателен) стадий, и най-накрая - бъбречен (ренален) стадий. В много случаи някои от стадиите се препокриват, в други пък - някой от тях е доминиращ, а друг - липсващ.

1. Неврологичен стадий (30 мин до 12 часа след поглъщане).
Ранните неврологични ефекти имат двуфазен курс. В рамките на минути до няколко часа след отравяне с антифриз (етиленгликол) се появяват симптомите на обикновена интоксикация с етилов алкохол - замаяност и еуфория. Възможно е да се появят гадене и повръщане.

С напредването на етиленгликоловия метаболизъм се наблюдава метаболитна ацидоза и депресия на централната нервна система. Приблизително 4 до 12 часа след интоксикацията доминират симптомите, свързани с метаболитите на етиленгликола. Техният ефект може да е забавен, ако пациентът е погълнал значителни количества етанол, който инхибира етиленгликоловия метаболизъм.
В тежките случаи, симптомите от страна на нервната система включват кома, свързана с хипотония, хипорефлексия (намаление на рефлексната дейност), припадъци и симптоми и признаци на менингиеално дразнене (менингизъм). Цитотоксичността и отлагането на калциев оксалат може да доведе до увреждане на главния мозък и депресия на централната нервна система.

Други неврологични симптоми на отравянето с етиленгликол са: нистагъм (бързи движения на очните ябълки), атаксия (некоординирани движения), офталмоплегия (парализа на мускулите, движещи очната ябълка), клонични гърчове. При повечето случаи на отравяне с етиленгликол очните дъна са нормални, но в някои случаи може да се наблюдава оток на макулата, подобно на отравяне с метанол.

2. Кардиопулмонален стадий (12 - 24 ч. след поглъщането)
Във втората фаза на отравянето с етиленгликол се наблюдава тахикардия и лека хипертензия. При тежки случаи настъпва тежка метаболитна ацидоза с компенсаторна хипервентилация, съпроводени с мултиорганна недостатъчност. Повечето смъртни случаи настъпват по време на тази фаза.

3. Бъбречен стадий (24 - 72 часа след поглъщането).
Симптомите на третата фаза могат да включват олигурия (намалено количество на урината), болка в хълбочната област, остра тубуларна некроза, бъбречна недостатъчност и в редки случаи костномозъчно потискане. При тежките случаи на етиленгликолова интоксикация бъбречната недостатъчност може да настъпи рано и да доведе до анурия (липса на уринна екскреция). Възстановяването на бъбречната функция често е пълно, но може ди изиска няколко месеца хемодиализа. Дори и при тежки бъбречни увреждания рядко се налагат хронична хемодиализа и бъбречна трансплантация. Сериозно увреждане на черния дроб почти не се наблюдава.

Диагноза. Много от симптомите и признаците, свързани с отравянето с етиленгликол и метанол (гадене, повръщане, депресия на централната нервна система) са неспецифични и са подобни на симптомите при редица други отравяния и заболявания. Има няколко ключови момента, които биха насочили клинициста към диагнозата етиленгликолово отравяне.

1. В историята на пациента би трябвало да има отчетливо забавяне между консумацията и появата на токсични симптоми

2. Респираторния дистрес с хипервентилацията сочат метаболитна ацидоза и присъстват в повечето случаи. Метаболитната ацидоза може бързо да бъде определена чрез електролитен и газов анализ.

3. Етиленгликоловото отравяне винаги трябва да се има предвид, когато пациент има метаболитна ацидоза с неопределен произход.

Бързата диагноза на отравянето с антифриз (етиленгликол) е от изключително значение, тъй като терапията е много ефективна, ако се приложи скоро след поглъщането. В много случаи, когато диагнозата се забави, терапията има малка ефективност, а последиците са фатални.

Ключът към бързата диагноза е да се събере историята на пациента от самия пациент, приятел или член на семейството. Това понякога е трудно, защото пациентите често са объркани, стресирани, дори коматозни.

Най-дефинитивният метод за диагностициране на отравянето с етиленгликол е директното измерване на серумния или уринния етиленгликол. При късно постъпване тези измервания може и да не могат да бъдат направени. Тъй като етиленгликолът става токсичен след превръщането си в своите метаболити, няма съществена връзка между кръвните концентрации на етиленгликол и тежестта на отравянето. В голяма част от случаите пациентите не търсят лекарска помощ, докато не се развият пълните симптоми, когато вече концентрациите на етиленгликол в кръвта са ниски, но тези на токсичните метаболити - високи.

В случай, когато не може да бъде извършен специфичен анализ, изчислението на анионната и осмолалитетна дупки могат да бъдат полезни в ранната и точна диагноза.

Анионната дупка представлява разликата между серумните концентрации на натриевите и калиевите йони от една страна и хлоридните и бикарбонатни йони от друга:

(Na+ + К+) - (Cl- + HCO3-); норма 12 - 6 mmol/l

Друг начин за изчисление е:

(Na+) - (Cl- + HCO3-); норма 8 - 12 mmol/l

Метаболитната ацидоза с повишена анионна дупка и нормална хлоридна концентрация е индикация за натрупването на нелетливи органични киселини - при бъбречна недостатъчност, кетоацидоза, лактоацидоза, при поглъщане на субстанции като метанол, етиленгликол, салицилати, желязо. В отсъствието на циркулаторна недостатъчност, диабет, алкохолизъм и уремия, повишената анионна дупка е ясна индикация за отравяне с една или няколко от изброените по-горе субстанции.

Диагностичната стойност на анионната дупка се повишава, ако се отчете и осмолалитетната дупка. Последната преставлява разликата между измерения осмолалитет и изчисления осмолалитет в серума. Осмолалитетът се определя от натрия, глюкозата и уреята. Изчислява се по формулата.

Осмолалитетна дупка (mOsm/kg) = (1.86 x Na+ [mEq/l]) + (урея [mg/dl]/2.8) + (глюкоза [mg/dl]/18)
нормални стойности = 270-290 mOsm/kg

или

SI единици (mmol/kg) = (1.86 x Na+ [mmol/l] = урея [mmol/l] = глюкоза [mmol/l)/0.93
нормални стойности = 280-300 mmol/kg

Повишената осмолалитетна дупка сочи за наличието на един или повече токсични продукти в големи концентрации. Повечето медикаменти, включително и салицилатите, не могат да да бъдат идентифицирани по този начин, тъй като се дисоциират или нямат достатъчно високи серумни концентрации. Интоксикантите, които имат най-изявена способност да покачват осмолалитетната дупка, са тези с ниска молекулна маса. Метанолът и етиленгликолът предизвикват тежка метаболитна ацидоза и повишаване както на анионната, така и на осмолалитетната дупка.

Диагнозата може да постави и въз основа на наличието на камъни калциев оксалат в урината.

Лечение. Лечението на отравянето с етиленгликол има три главни цели: корекция на метаболитната ацидоза, предотвратяване на метаболизма на етиленгликола до получаване на неговите токсични метаболити и премахването им чрез хемодиализа, ако е необходимо.

Стомашният лаваж е индикиран, ако се извърши скоро след поглъщането, или при пациенти в коматозно състояние и риск от конвулсии. Активният въглен няма добро действие при отравяне с етиленгликол, тъй като последният се абсорбира слабо.

Поради депресията на централната нервна система, трябва да се осигури защита на дихателните пътища, а при необходимост - механична вентилация.

Метаболитната ацидоза трябва да се коригира с интравенозни електролитни вливания. Последните са необходими и за поддържане на адекватна уринна секреция. Уринната секреция трябва да бъде внимателно мониторирана и при развитието на на бъбречна недостатъчност вливането на течности трябва да бъде спряно, за да не настъпи хиперволемия. Някои автори препоръчват прилагането на пиридоксин и тиамин, тъй като потенцират алтернативния метаболизъм или превръщането в нетоксични метаболити на етиленгликола.

При хипокалциемия не трябва да се прилага калций, тъй като така може да се увеличи преципитацията на кристали калциев оксалат в тъканите. Все пак при тетания и припадъци е наложително прилагането на калциев глюконат/хлорид.

Ранната и агресивната терапия с натриев бикарбонат е крайъгълен камък в коригирането на първоначалната ацидоза. В първите няколко часа, особено ако антидотна терапия не е иницирана, трябва да се приложат понякога над 500-1000 mmol бикарбонат.При отравянето с етиленгликол клиничният опит сочи, че хипокалциемията може да се влоши по време на агресивната алкална терапия, тъй като алкализацията повишава свързването на калция с белтъците.

Антидотна терапия. Антидотната терапия на отравянето с етиленгликол включва Fomepizole (4-MP [Antizol]), а при липса на този препарат - етанол (поддържане на серумни концентрации 100 mg/dl)

При серумен етиленгликол над 50 mg/dl трябва да се инициира хемодиализа. Перитонеалната диализа също премахва етиленгликола и неговите метаболити, въпреки че не е толкова ефективна като хемодиализата.

Прогноза. При ранно антидотно лечение и коригиране на метаболитната ацидоза, прогнозата е благоприятна. Всяко забавяне в диагнозата и лечението влошава прогнозата.

ПРОЧЕТИ И ТУК:

https://www.dnes.bg/stranata/2021/01/08/hematolog-razvencha-vaksinite-izchakaite-po-dobri.475892